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 御依頼内容（複数選択可能） |
仏具供養 遺品供養 人形供養 その他
| 実施希望日 |
平成年 月 日
| 施主ご氏名 |
様
| 施主ご住所 |
| 施主お電話番号 |
| 施主FAX番号 |
| メールアドレス（半角文字で入力して下さい） |
| 御供養物の詳細と個数（１） |
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御供養物の詳細と個数（2） |
個 個
| 御供養物の詳細と個数（3） |
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御供養物の詳細と個数（4） |
個 個
| 御供養物の詳細と個数（5） |
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御供養物の詳細と個数（6） |
個 個
| 御供養物の詳細と個数（7） |
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御供養物の詳細と個数(8） |
個 個
| 御供養物の詳細と個数（9） |
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御供養物の詳細と個数（10） |
個 個
| 御供養物の発送方法 |
宅配による発送 供養実施日に持参
| 御供養物を発送する場合の発送予定日 |
平成年 月 日
| 領収書の発行希望 |
領収書の発行を希望する 領収書は要らない
| 備考（ご意見、ご要望） |
訪問販売法に基づく表示 をご一読されましたか？
お読みになり御納得頂けた場合は如何に 同意します と御入力下さい。 |
（送信前に確認画面が表示されます）
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