清流寺管理No. ◆戒名◆ ※該当事項に印を付けて下さい　□生前授与を希望する　□没後いる　□没後いらない 戒名を希望される場合は以下にご記入下さい。 ◆戒名をつけるにあたり◆ 宗　派（※該当事項に印を付けて下さい　□決めてある・こだわる　□こだわらない） 宗派名 長　所 短　所 性　格 趣味や特技 好きな言葉 嫌いな文字 ◆自分が逝った後の葬儀は？◆ ※該当事項に印を付けて下さい　□する（して欲しい）　□しない（して欲しくない） ◆希望する葬儀の形と、その理由◆ ◆希望する葬儀費用◆ ◆不安や疑問点◆ ◆家族へのメッセージ◆ ◆葬儀の連絡先◆ ※該当事項に印を付けて下さい　□有り　□無し 平成　年　　月　　日 ご住所：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 . 電話番号：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　. ご氏名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　　　年齢：　　歳　　　性別：□男　□女 家族構成：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　.